آب سیاه-گلوکوم

آب سیاه( گلوکوم)
در مطالعات مختلف بین 4/1 تا 6% افراد بالای 40 سال دچار گلوکوم می باشند وحدود نیمی از این افراد از بیماری خود مطلع نیستند زیرا آنها هیچ علامتی ندارند که جهت درمان به پزشک مراجعه نمایند.
گلوکوم یک بیماری عصب بینایی است. عصب بینایی قسمتی از چشم است که تصاویر افتاده برروی شبکیه را به مغز کنترل می کند این عضو از 000/1200 تا 000/1400رشته عصبی یا آکسون تشکیل شده است ( شبیه سیم برق که از تعدادی رشته تشکیل شده) وقتی این رشته های عصبی تخریب شوند نقاطی سیاه در میدان بینایی ایجاد می شود که در آن نقاط دید وجود ندارد. تا زمانیکه حدود بیش از نیمی از رشته های عصبی ( بیش از 000/600) از بین نروند این نقاط تیره معمولا قاب تشخیص نیستند. اگر همه رشته های عصبی از بین بروند نابینایی مطلق بروز می کند. در همه انسانها در سر عصب بینایی یک فرورفتگی وجود دارد که به آن کاپ (CUP) عصب بینایی گفته می شود. در افراد طبیعی نسبت قطر این کاپ به قطر کلی سرعصب بینایی از صفر تا 10/9 متفاوت است ولی در غالب افراد بیمار از 50% کمتر است. یکی از علائم صدمه عصب بینایی بزرگ شدن این کاپ است که نشان دهنده از بین رفتن آکسون ها یا رشته های عصب بینایی می باشد.
این بیماری معمولا در ابتدا علامتی ندارد اما با عدم تشخیص و عدم درمان به موقع و پیشرفت بیماری به تدریج علائمی چون تاری دید واز بین رفتن دید محیطی پیدا می شود. از آنجائیکه صدمات ناشی از گلوکوم غیرقابل برگشت است تشخیص و درمان به موقع معمولا باعث حفظ دید باقیمانده می گردد در حالیکه اگر بدون درمان باقی بماند منجر به نابینایی مطلق خواهد شد. تشخیص ودرمان زودهنگام توسط پزشک تنها راه پیشگیری از تخریب عصبی بینایی و نابینایی ناشی از آن است.
پس گلوکوم یا آب سیاه به گروهی از بیماری ها اطلاق می شود که منجر به آسیب عصب بینایی می گردند و در صورت عدم درمان صحیح می توانند منجر به نقص بینایی شدید شوند. یکی از اصولی ترین معیارهای خطرساز این بیماری افزایش فشار داخل چشمی می باشد. فشار طبیعی چشم در غالب افراد طبیعی بین 21- 10 میلی متر جلوه متفاوت بوده که در ساعات مختلف شبانه روز در نوسان است.
روشهای پیشرفته ی طبی و جراحی ما راقادر ساخته است تا با تشخیص و درمان به موقع اب سیاه از عوارض ناشی از این بیماری در بسیاری از مبتلایان جلوگیری کنیم.
جهت اشنایی بیشتر با این بیماری بهتر است به طور مختصر با ساختمان و عملکرد چشم آشنا شویم.
چشم از بخش های مختلفی تشکیل شده فضای کوچکی بین قرنیه و عنبیه وجود دارد که این فضا اتاق قدامی چشم نامیده می شود. در این فضا مایع زلالیه جریان دارد. این مایع حاوی مواد مغذی است که به شستشو و تغذیه بافت های داخل چشم کمک می کندمایع زلالیه توسط اجسام مژگانی به اتاق قدامی در بخش جلوی چشم وارد می شود واز طریق راه های مشبک در زاویه چشم خارج می شود. اگر به هر دلیلی تعادل بین تولید و خروج این مایع به هم بخورد فشار داخل کره چشم بیشتر از حد طبیعی می شود این افزایش فشار منجر به اسیب عصب بینایی می شود که مسئول انتقال تصویر اشیاء از چشم به مغز است. عصب بینایی همانند یک کابل برق حاوی رشته سیم ها از تعداد زیادی رشته عصبی تشکیل شده است که پرده شبکیه چشم را به مغز مرتبط می کند افزایش فشار چشم می تواند به تدریج موجب صدمه این رشته های عصبی و در نهایت اسیب میدان بینایی می شود.
گلوکوم با افزایش فشار داخل چشم، وسیع شدن کاپ ( فنجان) عصب بینایی اپتیک و کاهش میدان دید مشخص می شود که اکثر موارد علتی برای آن نمی توان یافت ( گلوکوم اولیه).
گلوکوم شایعترین علت کوری قابل پیشگیری می باشد. ( یعنی در صورت تشخیص زودهنگام و تحت نظر بودن بیمار و پیگیری های لازم از نظر درمانهای پیشگیری می توان از عوارض بیماری جلوگیری کرد.)
علت گلوکوم اختلال خروج زلالیه براثر ناهنجاری سیستم تخلیه زاویه اتاق قدامی یا اختلال در رسیدن زلالیه به سیستم تخلیه می باشد.پس به طور کلی ودر خلاصه گلوکوم یا اب سیاه با یک اسیب عصب بینایی و میدان بینایی همراه است. آسیب فیبرهای تشکیل دهنده عصب بینایی (RNFL) مدت ها قبل از پدید آمدن آسیب میدان بینایی شروع می شود از این رو بررسی اسیب های ساختمانی در RNFL و سر عصب بینایی OPFIC NERUM HEAD بخش مهمی را در تشخیص و پیگیری بیماران مبتلا به گلوکوم به خود اختصاص می دهد.
انواع مختلف آب سیاه :
آب سیاه با زاویه باز:
شایع ترین نوع بیماری است. علت این نوع از آب سیاه اختلال در خروج مایع زلالیه از طریق راه های مشبک می باشد. احتمال ابتلا به این نوع با افزایش سن بیشتر می شود. در برخی از افراد که دارای استعداد ژنتیکی هستند با افزایش سن محل تخلیه مایع زلالیه به تدریج کارآیی خود را از دست می دهد وفشار چشم به تدریج زیاد می شود که می تواندباعث صدمه به عصب بینایی میشود به طور معمول آب سیاه با زاویه باز در مراحل اولیه هیچ علامتی ندارد ودید طبیعی است. در صورت پیشرفت صدمه به عصب بینایی آسیب میدان بینایی به تدریج ظاهر می شود در مراحل اولیه فرد از وجود این اختلال در میدان بینایی آگاه نیست ولی با پیشرفت صدمه به عصب اسیب میدان بینایی نیز وسیع تر می شود. در این زمان بیمار از اختلال در میدان بینایی شکایت می کند ودر صورت صدمه شدید عصب بینایی فرد نابینا می شود.
آب سیاه با زاویه بسته :
در برخی افراد ساختمان چشم به گونه ای است که عنبیه ( قسمت رنگی جلوی چشم) بیش از حد طبیعی به راههای خروج مایع در زوایه چشم نزدیک است. علت افزایش فشا چشم در این نوع اختلال در مسیر جریان مایع زلالیه در ناحیه مردمک است. افراد مبتلا معمولا دارای چشم های کوچک ودوربین هستند. در این موارد ممکن است عنبیه به داخل زاویه چشم کشیده شده وباعث انسداد کامل آن می شود. از آنجایی که مایع نمی تواند از چشم خارج شود. فشار داخل چشم سریعا بالا می رود وباعث بروز حمله آب سیاه با زاویه بسته می شود.
علائم این حمله عبارتند از: 1- تاری دید 2- سردرد 3- دیدن شعاع های رنگین کمانی در اطراف نورها 4- تهوع و استفراغ. این بیماری اورژانس چشم پزشک است. اگر شما این علائم را داشته باشید باید فورا تحت معاینه چشم پزشک قرار بگیرد. زیرا تنها در صورت درمان سریع بیماری می توان از کوری جلوگیری کرد. متاسفانه اغلب موارد گلوکوم با زاویه بسته قبل از حمله اولیه هیچ علامتی ندارد.
آب سیاه با فضای چشم طبیعی:
در این نوع از آب سیاه به عصب بینایی بدون افزایش فشار داخل چشمی به بالاتر از محدوده طبیعی اتفاق می افتد. ( دقت کنید پس در بعضی موارد وجود اینکه فشار چشم بیمار طبیعی است واز محدوده طبعی بالاتر نیست ولی آسیب به عصب بینایی اتفاق می افتد.)
آب سیاه با زاویه باز در جوانان: نوعی نادر از آب سیاه است. نمای بالینی آن شبیه گلوکوم با زاویه باز است تفاوت اصلی آن سن شروع آن می باشد که در سنین 3تا40 سالگی آغاز می شود اغلب موارد این بیماری ارثی است ودر صورت ابتلا یکی از والدین احتمال ابتلای فرزندان بسیار زیاد است.
آب سیاه مادرزادی:
یکی از انواع اب سیاه می باشد که در نوزادان وکودکان کم سن دیده می شود این بیماری ناشی از تکامل غیرطبیعی یا ناکامل چشم و سیستم تخلیه مایع زلالیه چشم است.
آب سیاه ثانوی:
به مواردی از اب سیاه اطلاق می شود که بیماری دیگری موجب آسیب یا اختلال عملکرد راه های خروج مایع از چشم می شود. بعضی از علل آن عبارتند از: صدمات چشمی- التهاب چشمی- استفاده از کورتیکواستروئیدها.
بیماری رهاشدن رنگدانه ها یا پیگمان ها.
عوامل خطر ابتلا به آب سیاه :
مهمترین عوامل عبارتند از:
- سابقه ژنتیکی یا ارثی ابتلا به آب سیاه
- سن بالا
- بالا رفتن فشار چشم
- دوربینی یا نزدیک بینی
- سابقه صدمات قبلی بر چشم
- کم بودن ضخامت قرنیه
- سابقه ابتلا به برخی بیماری مانند دیابت سردردهای میگرین و بیماری فشار خون.
تشخیص آب سیاه :
همانطوریکه ذکر شد آسیب فیبرهای تشکیل دهنده عصبی بینایی (RETINAL NERNE FIBER LAYER) مدت ها قبل از پدید آمدن آسیب میدان بینایی شروع می شود. از این رو بررسی آسیب های ساختمانی در rnfl و سرعصب بینایی (optic nerve head) بخش مهمی را در تشخیص و پیگیری بیماران مبتلا به گلوکوم به خود اختصاص می دهد. در دو دهه اخیر تست های ساختمان زیادی معرفی وارد کار بالینی شده اند. مراحل ارزیابی بیمار به ترتیب 1- تونومتری گرفتن فشار چشم بیمار2- گونیوسکوپی ( بررسی زاویه چشم بیمار) 3- معاینه اپتیک و عصب بینایی وتست های تشخیصی بررسی عصب بینایی 4- میدان بینایی در ارزیابی های بالینی گرفتن فشار چشم بیمار و تونومتری در تمام بیماران مراجعه کننده به مطب های چشم پزشکی.الزامی است ودر همه بیماران بدون استثنا باید صورت گیرد تونومتری و گرفتن فشار چشم با روشها مختلفی صورت می گیرد. ( روش گلومن – شیوتر و پنوماتوتوونتر).
به یاد داشته باشید مقدار طبیعی فشار چشم در یک نوبت گلوکوم را رد نمی کند. در بیمارانی که سابقه زنتیکی آب سیاه در خانواده دارند بهتر است بصورت مرتب سالی 2 بار معاینات واندازه گیری فشار چشم داشته باشند وتحت معاینه منظم قرار بگیرند.).
درگونیوسکوپی زاویه چشم بیمار بررسی می شود .بعد باید دیسک یا عصب بینایی بیمار بررسی گردد. پس تنها راه اظهار نظر قطعی در مورد آب سیاه معاینه کامل چشم است به اضافه تست های تشخیصی تکمیلی سرعت بینایی ومیدان بینایی بیمار.
تست های رایج برای بررسی و تصویر برداری از rnfl و عصب بینایی وجود دارند که به طور کلی به سه دسته تقسیم می شوند:
1- OCT
2- GDX
3- HRT + HEP
درمان آب سیاه :
نکته مهم در مورد بیماری گلوکوم وآب سیاه این است که تمام درمان های مختلف طبی و جراحی باعث جلوگیری از پیشرفت بیماری و آسیب بیشتر به چشم می شود. و اسیب خود عصب ناشی از آب سیاه در اکثر موارد غیرقابل برگشت است وبه هین علت است که شروع به موقع درمان و پیگیری های منظم بیماری تحت نظر چشم پزشک بسیار ضروری است وبیماران باید بدانند که داروهای تجویز شده پزشک را باید طبق دستور و به طور منظم استفاده نمایند چون ممکن است با قطع دارو به صورت موقت بیمار متوجه تغییری در کوتاه مدت در بینایی خود نشود ولی نقش مهم این داروها جلوگیری از آسیب عصب به صورت طولانی مدت است.
روش های درمان آب سیاه :
درمان دارویی : آب سیاه معمولا با تجویز روزانه قطره ی چشمی درمان می شود. این داروها با مکانیسم های مختلف منجر به کاهش ترشح مایع زلالیه ویا بهبود سیستم تخلیه و در نهایت کاهش فشار چشم می شوند. استفاده از درمان دارویی به نظر پزشک نوع بیماری و وجود یا عدم وجود بیماری های زمینه ای و سایر داروهای مصرفی بستگی دارد.
دقت کنید تجویز دارو برای یک بیمار هم بستگی به میزان فشار چشم و هم بستگی به وضعیت عصب بینایی میزان CUP در عصب بینایی شخص و وضعیت میدان بینایی بیمار دارد پس بیماران دقت فرمایند که تنها فشار چشم ملاک برای شروع و یا ادامه یا قطع یک دارو نمی باشد یک فشار چشم در یک بیمار با یک وضعیت عصب بینایی و cup ممکن است نیاز به درمان نداشته باشد ولی در فرد دیگری با همان فشار چشم و وضعیت cup وعصب بینایی و میدان بینایی دیگر نیاز به درمان دارویی داشته باشد پس دقت کنید بیماران نباید درمان تجویز شده خود را با بیماران دیگر مقایسه کنند. و روش درمان خود را برای بیماران ودیگر توصیه نمایند.
چندین توصیه در موارد مصرف داروها:
1- هرگز بدون تجویز پزشک داروی خود را قطع یا تعویض نکنید. درمان گلوکوم وآب سیاه درمان طولانی مدت است و درمان به معنای کنترل فشار چشم و کنترل آسیب سرعقب بینایی می باشد.
2- داروهای می توانند باعث حفظ بینایی شما شوند اما در هر صورت عوارض خاص خود را دارند در بعضی بیماران در صورت بروز عوارض به چشم پزشک خود اطلاع دهید.
3- پزشک خود را از سایر داروهای مصرفی مطلع نماید بخصوص داروهای مربوط به بیماریهای ریوی اسم و آففیرم.
درمان جراحی: معمولا وقتی روشهای درمانی با دارو موثر و یا کافی نباشند وهنوز فشار چشم بیمار بالا باشد دارو درمانی کامل و پزشک احساس کند بیماری در حال پیشرفت است انجام می شود.
درمانهای جراحی برای آب سیاه شامل روش های لیزری و غیر لیزری می باشد انتخاب روش جراحی مناسب به نوع گلوکوم و نظر چشم پزشک بستگی دارد.( دقت کنید تمام بیماران آب سیاه نیاز به استفاده از روشهای جراحی ندارند و اندیکاسیونهای خاص برای جراحی وجود دارد.)
جراحی لیزری:
که به روشهای مختلف آن عبارتند از: ایریدوتومی – ترابلولوپلالستی – گونیوپلاستی .

جراحی غیرلیزری:
شایع ترین روش آن ترایککلتومی است. سایر روشهای جراحی عبارتند از اسکلرکتومی عمیق و ویسکوکانالوستومی. در بعضی از موارد خاص از وسایل مخصوصی به نام شانت برای کاهش فشار چشم استفاده می شود. برای درمان گلوکوم مادرزادی معمولا گونیوتومی یا ترایکولوتومی انجام می گیرد. معمولا روشهای جراحی درمراحلی مورد نیاز است که بیمار به درمان دارویی کامل پاسخ نمی دهد.
نقش شما در درمان :
درمان گلوکوم نیاز به همکاری بین شما و پزشک دارد. پزشک دارو را تجویز می کند ولی تنها شما هستید که می توانید مطمئن باشید که ایا دستورات پزشک را اجرا کرده اید وقطره ها را در چشم ریخته اید یا خیر؟وقتیکه برای درمان گلوکوم دارو مصرف می کنید باید پزشک خود را منظم ببینید. بسته به وضعیت و شدت بیماری و میزان فشار چشم ها ممکن است لازم باشد به فاصله چند روز و یا هر شش ماه یکبار مورد معاینه چشم قرار گیرد. فاصله بین ویزیت ها بسته به نیاز درمانی شما متفاوت است. از بین رفتن دید در گلوکوم قابل پیشگیری است معاینه چشمی منظم مانع کاهش دید می شود.
افزایش فشار چشم یا هیبرتاسنیون چشمی :
فاکتورهای خطر بروز گلوکوم زاویه باز متعدد هستند. یکی از مهمتریم آنها افزایش فشار چشم است. بیمارانی که فشار چشم بالاتر از طبیعی دارند را اصطلاحا بیماران دچار هیبرتانسیون چشمی می گویند احتمال بروز گلوکوم در این افراد بالا است ولی الزاما همه این بیماران دچار گلوکوم نیستند. وقتی صدمات عصب بینایی ناشی از افزایش فشار چشم رخ دهد به آن گلوکوم اطلاق می شود.
همه بیماران دچار گلوکوم نیاز به درمان دارند ولی همه بیماران دچار هیبرتانسیون چشمی دچار گلوکوم نمی شوند وبنابراین همه این بیماران نیاز به درمان ندارند.
کدام بیمار دچار هیبرتانسیون چشمی نیاز به درمان دارد؟ در وصورتیکه بیمار دچار هیبرتانسیون چشمی احتمال بروز گلوکوم را به نصف موارد درمان نشده کاهش می دهد.
سوالات رایج بیماران مشکوک یا دچار گلوکوم :
1- فرق بین هیبرتانسیون چشمی و گلوکوم چیست؟
هیبرتانسیون چشمی نام دیگر برای افزایش فشار چشم است. به شرطی که صدمات بینایی وجود نداشته باشد. در صورتیکه علاوه بر هیبرتانسیون چشمی صدمه عصب بینای ناشی از آن نیز رخ داده باشد به آن گلوکوم اطلاق می گردد.
2- احتمال بروز گلوکوم در چه افرادی بیشتر است؟
سن بالای 40 نژاد آفریقایی افراد دچار دیابت سابقه مثبت گلوکوم در فامیل افراد دچار نزدیک بینی و دور بینی افراد درچار ضربه های شدید چشم مصرف داروهای استروئیدی (کورتون) چه بصورت خوراکی و یا بصورت قطره چشمی.
3- آیا بیمار دچار گلوکوم میتواتند لیزیک انجام دهد؟
به طور کلی بهتر است فرد دچار گلوکوم از لیزیک صرف نظر نماید ولی تحت شرایطی خاص ودر بعضی از بیماران دچار گلوکوم کنترل شده می توان prk ( نوع دیگری از اعمال لیزری برای اصلاح عیب انکساری) انجام داد.
4- ایریدوتومی با لیزر چیست و آیا نیاز به تکرار دارد؟
ایریدوتومی به ایجاد یک سوراخ کوچک در عنبیه ( قسمت رنگی چشم) گویند که غالبا بوسیله لیزر ایجاد می شود. به ندرت ممکن است برای ایجاد آن به جراحی نیاز شود. شایع ترین علت انجام آن حمله حاد گلوکوم زاویه بسته است و گاهی برای پیشگیری از پیشرفت آن و یا برای درمان گلوکوم زاویه بسته فرد انجام می گیرد. این سوراخ به دلیل روند ترمیم بافتی بندرت ممکن است بسته شده ودوباره به ایریدوتومی مجدد نیاز پیدا شود.
5- چه عاملی باعث افزایش فشار چشم می شود؟
عدم بالانس بین تولید و تخلیه مایع زلالیه که منجر به تجمع مایع در فضای ثابت داخل چشم شده ونهایتا باعث افزایش فشار داخل چشم می گردد.
6- چگونه افزایش فشار چشم منجر به تخریب عصب چشم می گیردد؟
افزایش فشار چشم با اثر مستقیم وفشار مکانیکی باعث تخریب عصب شده وهمچنین با اثر غیرمستقیم باعث کاهش خونرسانی به عصب و نهایتا صدمه به آن می شود.
7- آیا روشهای دیگری به جز مصرف دارو یا جراحی مثل ورزش چشم می تواند باعث کاهش تخریب عصب بینایی و درمان گلوکوم گردد؟ خیر
8- کاهش فشار چشم من طبیعی و گاهی متغیر به نظر می رسد آیا این وضعیت عادی است؟ آیا فشار چشم ممکن است هفته به هفته تغییر کند؟
فشار چشم بطور طبیعی در طول روز نوسان دارد وتغییر می کند به این حالت نوسانات شبانه روزی می گویند. این نوسانات در افراد دچار گلوکوم بیشتر از افراد طبیعی رخ می دهد ولی در افراد طبیعی هم هست.
9- جراحی شانت برای درمان گلوکوم چیست؟
برای درمان بعضی انواع مقاوم گلوکوم و در مواردیکه روشهای معمول جراحی گلوکوم موثر نبوده انجام می شود.
گلوکوم و کاتاراکت:
از آنجائیکه کاتاراکت و گلوکوم هردو در سنین بالا شایعتر است در بسیاری از موارد این دو بیماری با همدیگر بروز می کند.
علایم و نشانه ها:
علائم مجموعه ای از علائم هردوبیماری بوده و عمدتا کاهش دید می باشد که قسمتی از آن به دلیل کاتاراکت و قسمتی مربوط به صدمه عصب بینایی ناشی از گلوکوم است.
درمان:
بسته به شدت هرکدام شامل:
- در صورتیکه کاتاراکت شدید نباشد در صورت امکان کنترل فشار چشم ها با دارو یا لیزر و پیگیری بیمار توصیه می گردد.
- در صورتیکه کاتاراکت شدید بوده و گلوکوم با درمان یا لیزر تحت کنترل باشد کاتاراکت به تنهایی عمل شده ولنز داخلی چشمی گذاشته می شود کاهی اوقات بعد از جراحی کاتاراکت فشار چشم بهتر از قبل کنترل می شود.
- در صورتیکه گلوکوم پیشرفته باشد حتی اگر کنترل شده هم باشد وقتی بیمار نیاز به جراحی کاتاراکت پیدا کند باید بطور همزمان گلوکوم نیز تحت جراحی قرار گیرد.
- در صورتیکه گلوکوم نیاز به جراحی دارد ولی کاتاراکت خیلی پیشرفته نیست بهتر است ابتدا جراحی گلوکوم انجام شده و مدتی ( 6 ماه تا 1 سال) بعد جراحی کاتاراکت انجام شود.
نکاتی که لازم است بیماران کاندید عمل جراحی گلوکوم قبل از جراحی بدانند:
گلوکوم در غالب اوقات بیماری مزمنی است که در آن فشار بالای داخل چشم رشته های عصب بینایی را به مرور زمان از بین می برد. عصب بینایی هر چشم از یک میلیون و دویست هزار رشته یا آکسون عصبی تشکیل شده است تا زمانی که حدود نیمی از این رشته ها سالم هستند بیمار هیچگونه مشکلی در میدان بینایی احساس نمی کند. بنابراین در اوایل بیماری با وجودیکه ممکن است حتی بیماری پیشرفته باشد شخص متوجه آن نمی شود. هدف اصلی از درمان گلوکوم کاهش فشار چشم به میزانی است که مانع از بین رفتن بیشتر رشته های عصب بینایی شود ودر رشته های از بین رفته قابل برگشت و بازسازی نیستند. در درمان گلوکوم همیشه درمان حفظ دیه باقیمانده در حد امکان است.
جراحی گلوکوم به منظور حفظ دید باقیمانده ونه به منظور افزایش دید در زمانی که راههای دیگردارویی و یا لیزر به اندازه کافی موثر نباشد انجام می شود.